שבר תלישה בכף הרגל Avulsion fracture

שבר תלישה מתרחש כאשר עצם קטנה מתנתקת באזור החיבור עם הרצועה או הגיד. זה יכול לקרות כתוצאה מטראומה של משיכה, עומס מתמשך או עומס בעוצמה גבוהה המופעל על הרצועה או הגיד. פציעה זו אפשרית במספר מקומות בגוף אך ישנם אזורים רגישים ושכיחים יותר כמו הפטישון הפנימי במפרק הקרסול או בסיס המסרק החמישי. מקומות נוספים הינם עצם הטלוס וגם בעצם העקב (קלקנאוס).

נקח לדוגמא את שבר התלישה בבסיס המסרק החמישי המתחבר לגיד הפרוניאל ברביס (peroneal brevis) אשר ממוקם בצד החיצוני של כף הרגל ומבצע סיבוב החוצה שלה. במקרים של טראומה וכוחות הגורמים לסיבוב פנימי של כף הרגל, כמו בנקע, יכול להיווצר ניתוק ותלישה של הבליטה בבסיס המסרק החמישי ולגרום לשבר תלישה.

התמונה הקלינית:

התמונה הקלינית של שבר תלישה תהיה שונה מקרע בלעדי ברצועה. 

הכאב יורגש מיד לאחר הפציעה, תתפתח נפיחות מידית והמטופל יתקשה לשאת משקל על הגפה. במידה ויש שבר תלישה, הכאב יופיע מעל האספקט החיצוני של כף הרגל יחד עם נפיחות ותהיה רגישות רבה מעל בסיס עצם המסרק החמישית.

 

אבחנות מבדלות (מצבים רפואיים אחרים המתבטאים בתצורה קלינית דומה):

1. שבר על שם ג'ונס קורה במסרק החמישי כתוצאה מעומס חוזרני על הצד החיצוני של כף הרגל. שבר זה לעיתים אינו מחלים ודורש התערבות כירורגית.

2. שברי מאמץ או שבר של בגוף עצם המסרק החמישי. צילום רנטגן במקרה הזה הינו חובה לצורך אבחון. שבר מסוג זה לעיתים מתפספס בייחוד כאשר מופיע יחד עם נקע בקרסול כשהחשד הוא רק לנקע. לעיתים נשתמש בהדמיה כמו CT או MRI. חשוב לבצע בדיקה פיזיקלית מדויקת על מנת להבין את מקור הכאב.
בבדיקה יש לוודא בעזרת הבנת המכניזם של הפציעה, היכולת של הנבדק לשאת משקל על הגפה והמיקום של הרגישות, אם הפציעה ממוקמת באזורים שיכולים להעיד על שבר, כמו עצם הנביקולה (navicular bone) או עצם המסרק החמישי. במידה וקיים חשד, יש להפנות את המטופל להמשך בירור.

 

טיפול בשבר תלישה

לרוב הטיפול בשבר בעצם המסרק החמישי יהיה בגישה השמרנית. במידה והשבר ללא תזוזה אפשר להשתמש במגף או גבס להליכה למשך 4-6 שבועות. הניתוח מומלץ אך ורק אם קיימת תזוזה של העצם מהמקום או כשיש מעורבות של כ 30% מהמפרק הקובו-מטטרסלי המקורב אליו.

 

פיזיותרפיה לשבר תלישה

בטיפולי הפיזיותרפיה נתייחס לפגיעה באופן דומה לטיפול בנקע בקרסול. יש להתייחס בטיפול באופן מיידי לטווחי התנועה בכף הרגל והקרסול. טיפול לא מתאים לאחר שבר תלישה עשוי להוביל להגבלה תפקודית לטווח ארוך. רוב השברים מתאחים טוב אך לאחר תקופת הקיבוע צריך להשיב את הכוח לגפה, את טווחי התנועה ולשפר את התחושה העמוקה של המפרק (פרופריוספציה). תרגול התחושה הפרופריוספטיבית מאוד חשוב לשיקום. התרגול מתבצע גם על משטחים לא יציבים כאשר ניתן לבצע זאת במנחים שונים כגון בשכיבה לדוגמא באמצעות פיתה, כאשר אז נשיאת המשקל היא חלקית. 

 

הטיפול בפיזיותרפיה נחלק לשלבים:

השלב הראשון הוא השלב האקוטי: יש להשתמש באמצעים להורדת כאב, נפיחות ודלקת ולהתחיל הפעלה פסיבית ואקטיבית לכף הרגל והקרסול ככל האפשר. יש לטפל גם במפרקים מוגבלים אחרים בסביבה. טווחי התנועה שיש לדאוג שהם קיימים במלואם ולטפל הם פלקס ופוינט של הקרסול בשלב הראשון, אך בהמשך צריך לשמר ולשפר את התנועתיות של מפרק הסאבטלר שבין עצם הטאלוס לעצם העקב, מפרקי מרכז כף הרגל, ומפרקי קדמת כף הרגל.

התנועה הצפויה להיפגע משמעותית הינה סיבוב פנימי (INVERSION) של הקרסול, בדומה למכניזם של הפגיעה. כאן יכול להתעורר החשש של המטופל לשחזר את התנועה.

בטיפול נראה ספזם (התכווצות) של השרירים החיצוניים של השוק, הפירוניאליים, אשר לא יאפשרו לעשות את התנועה הזאת עקב כאב וגם חשש. למרות זאת, חשוב להתעקש ולתרגל את התנועה הזאת. חשוב לתרגל זאת כמה שיותר מוקדם בשני מצבים, במצב של נשיאת משקל על הגפה וכאשר הגפה באוויר. זהו מרכיב חשוב בהשבת הרגל לתפקוד מלא ככל הניתן.

השלב האחרון בשיקום הגפה הינו החזרה לפעילות, טווחים מקסימליים, כוח שרירי מיטבי, שיפור בשליטה השרירית וחזרה לכל תפקוד שכולל קפיצות וניתורים. 

 

במידה ובכל זאת הייתה התערבות כירורגית כלשהי, יש לפעול לפי הנחיות המנתח או לפי פרוטוקול.

 

איימקס – כי לא צריך להיכנע לכאב

מרכז איימקס הוא המרכז הישראלי לניתוח תנועה מתקדם וטיפולי פיזיותרפיה מתקדמים.

באיימקס מערכת מהמתקדמות בעולם שמסייעת לאתר באופן מדויק את הפציעה ולבנות תוכנית טיפול מותאמת אישית.