ביומכניקה – מתי נדרש לתקן?

אחת המחלוקות הקיימות בספרות ובקרב קלינאים הינה הקשר בין ביומכניקה אבנורמלית וכאב.

האם מנח לא תקין של מפרק עשוי לגרום לכאב?

כל קלינאי מודע לצורך בכלי מדידה תקפים ומהימנים בהערכה ובאבחון של המטופל. רוב הקליניקות אינן מאובזרות בציוד הטכנולוגי הנחוץ למדידות אלו. מדידה ביומכנית מודדת תנועות מורכבות במפרקים ובכך מאפשרת ניתוח של הקשר בין תנועה לא תקינה לבין הגבלה תפקודית או כאב. קיימות כיום מגוון מערכות מדידה משוכללות כגון תוכנות וידאו מתוחכמות, פלטות כוח, חיישני לחץ המודדים מנח ותנועתיות כף רגל, מערכות EMG ומערכות אופטיות המבצעות ניתוח תנועה תלת ממדי. מערכות אלו מאפשרות מדידה מדויקת ומהימנה אך טכנולוגיה זו אינה תמיד זמינה ונגישה בעיקר בשל עלויות גבוהות וזמן רב הנדרש לביצוע הבדיקות והכשרת הצוותים.

במקרים בהם הליקוי הביומכני קיים בשתי הגפיים התחתונות מתעוררת השאלה המעניינת האם הביומכניקה עשויה להוות גורם לכאב המופיע רק באחת הגפיים. כאמור אותו מנח ביומכני קיים גם בגפה שאינה סימפטומטית. התשובה לכך מורכבת מאוד. תבנית הליכה של ילד המאובחן עם שיתוק מוחין יכולה להיות מאופיינת ע"י קריסה פנימית של הירך, ולגוס של הברך וסיבוב פנימי של הירך.  הילד ככל הנראה יחווה קושי תפקודי, עייפות בהליכה אפילו למרחקים קצרים, אך למרבה הפלא הוא לרוב לא יתלונן על כאב.

חלק מהספרות המקצועית מוצאת קשר בין מנחים ביומכניים לא תקינים וכאב ותומכת בגישה הטיפולית ששינוי בתבנית תגרום לשינוי בעומסים על הגפה ועקב כך להטבה בסימפטומים. יחד עם זאת, קיימים גם פרסומים מדעיים שאינם מצדדים בקשר סיבתי בין מנחים ביומכניים לכאב והגישה הטיפולית היא חיזוק וניהול עומסים ללא התייחסות לביומכניקה.

תיקון ציר תנועה

בתחום אורתופדית ילדים הכוונת ציר גדילה בילדים הינה טיפול מקובל. הכוונת הצמיחה נעשית על ידי סגירת האפיפיזה בעצם הירך או השוק בצד הפנימי במקרים של ולגוס או בצד החיצוני במקרים של ורוס. זו היא התערבות כירורגית פשוטה יחסית עם תוצאות מוצלחות למדי.

במבוגרים שחיקת סחוס מובילה לעיתים לצורך בהחלפת מפרק. כשקיים שינוי ציר משמעותי של הברך השחיקה הסחוסית תהיה בהתאם לכך. כלומר במנח ולגוס השחיקה תהיה בצד החיצוני ובורוס בצד הפנימי. במקרים אלו הניתוח להחלפת המפרק יכלול גם תיקון ציר.

הליכה בתבנית crouch  שקיימת בה סטייה במישור הקידמי והצידי, ידועה כגורמת לעומסים גדולים יותר על מפרקי הגפה התחתונה בהשוואה להליכה בתבנית נורמלית ותקינה. תיקון כירורגי או התאמת סדים יובילו לתיקון תנועתי טוב יותר בשלושת מישורי התנועה.

דוגמא מעולם אחר היא רץ למרחקים שעשוי להגיע לעומסי יתר על מפרקי הגפה התחתונה, שהם מעבר ליכולת של הרקמות לעמוד בהם.

בכל המקרים המצויינים, יכולים להופיע סימפטומים של כאב על רקע עומסים מוגברים על המפרקים. נשאלת השאלה האם גם ליקוי תנועתי מהווה גורם המשפיע על הופעת הכאב.  השפעת הביומכניקה על הופעת כאב מפרקי תלויה בגורמים שונים כגון האוכלוסייה הנבדקת ורמת התפקוד של הנבדק. על כן יש לבדוק כל מקרה לגופו על מנת להסיק מסקנות לגבי מידת השפעת הביומכניקה על הסימפטומים ולהחליט לגבי הטיפול המיטבי.

השאלה הנשאלת היא האם תיקון ציר בכל המצבים המתוארים הוא מיותר ולא נכון?

 

בעצם, עומדות בפנינו שתי שאלות.

השאלה הראשונה, האם ביומכניקה אבנורמלית במקרים אסימפטומטיים דורשת התייחסות וטיפול. ניקח לדוגמא מטופל שמגיע לטיפול בגלל בעיית כתף ובדיקת ההסתכלות שאנחנו מבצעים באופן שיגרתי מעלה מנח קיפוטי מוגבר או לחילופין מטופל שמתלונן על כאבי ברך ואנחנו מזהים בבדיקה ולגוס מוגבר וצניחה של הקשתות הפנימיות בכף הרגל. האם יש להתייחס לממצאים אלו?

התשובה לכך מורכבת. לא קיים ערך מוחלט בזויות המפרקים שמגדיר לנו אחוז הסיכון להופעת סימפטומים. למשל, לא קיימת זווית ולגוס אשר מוגדרת כפתולוגית ושנוכל לומר בביטחון כי היא תגרום להופעת כאב. דוגמא נוספת היא הבדל באורך רגליים. טענה רווחת היא שהבדל באורך רגליים ואסימטריה בגובה האגן קיימים באופן נורמלי אצל רוב האוכלוסייה ואין צורך בהתאמת הגבהה. אך האם טענה זו נכונה? האם ההחלטה בנוגע לצורך בהתאמת הגבהה לא צריכה להיות מבוססת על מידת ההבדל באורך הרגליים או על מידת האסימטריה בגובה האגן? אותה שאלה נוכל להעלות בנוגע לולגוס והקיפוזיס שזיהינו במטופלים שלנו. האם נכון להתעלם מכל ולגוס או קיפוזיס אסימפטומטי או שצריך לתת את הדעת למידת השינוי במנח? האם נכון להתעלם ממנח קיפוטי מוגבר במטופל שעובד רוב שעות היום מול מחשב? או שאולי כדאי להדריך ליציבה נכונה למרות היותו אסימפטומטי?

למרות כל השאלות והתהיות נוכל להסכים על כך שבכל זאת ישנן זויות, מנחים מפרקיים ותבניות תנועה מסוימות שקלינאים מנוסים יגדירו אותם כאבנורמליים גם כשמדובר במקרים אסימפטומים (למרות חוסר במחקר בנוגע לערכים אלו). במקרים אלו כן נמליץ על טיפול בהתאם לממצאים. הקושי הוא בעצם לקבוע איפה עובר הגבול מבחינתנו כקלינאים בין זווית אבנורמלית הדורשת התייחסות וטיפול לבין זווית שנמצאת בטווח השונות התנועתית התקינה באוכלוסייה הכללית ואנחנו יכולים להיות "סלחניים" כלפיה.

השאלה השנייה היא האם עיוות בציר התנועה וליקויים בתבנית התנועה במקרים סימפטומטיים דורשים תיקון. ניקח לדוגמא מטופל עם כאבים בברך שרץ מרתונים ובבדיקה קלינית זיהינו ביומכניקה לא תקינה. האם נתייחס לכך? האם אנחנו יכולים לומר בוודאות כי הביומכניקה היא הגורם לסימפטומים? אם כן, כיצד הביומכניקה גורמת לסימפטומים? האם הביומכניקה היא הסיבה היחידה שגרמה לסימפטומים? או שהיא גורם אחד מתוך גורמים נוספים כגון עלייה לא מבוקרת בעומסים, חוסר שעות שינה, תזונה לא מתאימה ועוד.

שאלנו שאלות רבות וננסה לענות. ראשית אנחנו צריכים להבין את הביומכניקה ואת תבניות התנועה. אנחנו צריכים להיות מסוגלים למדוד את התנועה ולזהות האם היא חורגת מטווח הנורמה באופן משמעותי. השלב הבא הוא להבין האם הביומיכניקה יכולה להוות מנגנון פגיעה רלוונטי ברקמה האנטומית הספציפית שממנה סובל המטופל. במקרה הזה אנחנו בעצם מדברים על כאב מכני ולא על כאב כרוני או מוקרן. במידה והגענו למסקנה שהביומכניקה אכן גרמה לכאב עקב עומס מכני מוגבר על הרקמות אנחנו נבנה תוכנית טיפול שתכלול גם התייחסות לתיקון תבניות התנועה הלקויות.

נשווה כעת בין שני רצים – האחד ספורטאי מקצועי והשני חובבן. לשניהם אותה מידה של פרונציה מוגברת ושניהם סובלים מסימפטומים בכף הרגל. נשאלת השאלה האם נתאים מדרס לשניהם לצורך תיקון הביומכניקה של כף הרגל? לפני שנענה על השאלה חשוב להבין שההתייחסות שלנו לשני הרצים אינה יכולה להיות זהה בגלל השוני ביניהם ביכולת לעמוד בעומסים, השוני באורח החיים ובחוסן הנפשי וכח הרצון שמסייעים בהתמודדות עם פציעות וכאב. במידה והרץ החובבן יתמסר ויתמיד בדומה לספורטאי עילית בתוכנית טיפול מותאמת, ניתן יהיה לשקול לא להיעזר בתמיכה של מדרסים בהתאמה אישית. אך במידה והרץ החובבן יעדיף להמשיך בשגרת הריצות ללא טיפול נוסף אנחנו ככל הנראה נצטרך להיעזר במדרסים בכדי לסייע בהפחתת הסמפטומים.

דוגמא זו ממחישה ומדגישה לנו שההחלטות שאנחנו מקבלים לגבי התערבות טיפולית חייבות להעשות תוך התייחסות ספציפית למטופל שעומד מולנו. אנחנו צריכים להסתכל על המטופל בצורה הוליסטית, להבין את הצרכים שלו ואת מידת המחויבות שלו לטיפול. הטיפול אינו שבלונה המתאימה לכל המטופלים גם אם הם בעלי אותה ביומכניקה וסימפטומים.

לסיכום-

שיתפתי אתכם כאן במערכת היחסים הסבוכה שיש לי כמטפל עם נושא הביומכניקה. אני חושב שהקושי העיקרי שלנו היום הוא בהגדרת ערך מדיד בו נחליט שהביומכניקה לא תקינה וככל הנראה גורמת לסימפטומים של המטופל.

אנו יודעים שבמקרים בהם נטפל תוך מתן דגש על תיקון הביומכניקה, אנחנו לא יכולים לגרום לשינוי תבניתי לאורך זמן. יחד עם זאת מחקרים מראים שחיזוק קבוצות שרירים מסוימות יכול להפחית סימפטומים בתסמונות שונות. למשל לחיזוק שרירי הגלוטאי יש השפעה חיובית על כאב פולופמורלי אך כאמור לא נגרם שינוי קינמטי. המטרה היא לאמן את המטופל לשלוט על תבניות תנועה אבנורמליות בתפקודים שונים. לדוגמא נוכל לעודד גיוס של גיד הטיביאליס פוסטריויר במקרים של פרונציה וכאבים בכף הרגל על ידי הנחיה לנחיתה במנח של סופינציה. מתאימים למטופל תרגול ספציפי לסימפטומים ולביומכניקה הרלוונטית במטרה לשפר את השליטה השרירית שתגרום בסופו של דבר גם להטבה בסימפטומים.

בכדי לענות על השאלה האם הביומכניקה היא בעלת השפעה על הסימפטומים של המטופל או עלולה לגרום עם הזמן לסימפטומים, צריך להיות בעל ידע נרחב בביומכניקה ולהבין את ההשפעה שלה על רקמות אנטומיות רלוונטיות. בנוסף אנחנו צריכים להמשיך ולחקור ערכים מדידים שיקבעו את הנקודה שבה נוכל להחליט האם תנועה מסוימת היא תקינה או לא תקינה ומתי יש צורך בהתייחסות ותיקון שלה.

מניסיוני הקליני אני יכול לסכם ולומר כי הביומכניקה כן בעלת משמעות וצריך לדעת כיצד להתייחס לממצאים ולטפל בהתאם.