ולגוס בברך- לתקן או לא לתקן? זאת השאלה

ולגוס של הברך או ברך קלובה בעברית מתאר מנח בו הברכיים קרובות מידי זו לזו וכפות הרגליים רחוקות, מבנה שמזכיר X. הולגוס יכול להיגרם מסיבה מבנית או דינאמית. 

ולגוס מבני מתואר פעמים רבות כ- "Knock Knees". במקרים אלו הציר הגרמי של הגפה התחתונה, כלומר מבנה העצמות עצמן יוצר מבנה X. ולגוס מבני ניתן לשנות רק על ידי התערבות כירורגית. ישנם ניתוחים אורתופדים שונים כגון הכוונת צמיחה או שימוש במערכת קיבוע חיצונית שמטרתם לשנות את ציר הגפה. ניתוחים אלו נעשים בעיקר בילדים כי לוחיות הצמיחה שלהם פתוחות. בניתוחי החלפת מפרק במבוגרים ניתן גם לבצע שינוי ציר גרמי במידה וקיים עיוות משמעותי לכיוון ורוס או ולגוס. 

ולגוס דינאמי מתאר מצב בו הברך קורסת פנימה בזמן ביצוע תנועה למשל נחיתה מקפיצה. הולגוס במקרים אלו הוא תבנית תנועה המושפעת מקבוצות שרירים ולא מבנה גרמי. במהלך ביצוע התנועה מתרחש בברך שינוי זוויתי בין עצם הירך לעצם השוק בזמן שכף הרגל במצב דריכה. קיימת לכאורה תנועה פנימה של עצם הירך כנגד כף רגל מקובעת. ולגוס של הברך כולל גם תנועה סיבובית פנימית של הירך כנגד תנועה סיבובית חיצונית של עצם השוק.

במחקרים שנעשו קיימת מחלוקת לגבי חשיבות הולגוס כגורם לפציעות והאם אכן יש צורך לתקן את תבנית התנועה הזו על מנת למנוע פציעות.

בשורות הבאות נתייחס לדעות השונות בנושא וננסה להגיע למסקנות המבוססות על תוצאות המחקרים השונים בעד ונגד תיקון הולגוס בברך. האם במקרים בהם הולגוס הינו דינאמי ניתן או רצוי לגרום לשינוי בתבנית התנועה? כיצד ניתן לשנות ולגוס דינאמי? האם המחקרים תומכים בכך? 

בשורות הבאות ישנם גם תכנים מקצועיים המיועדים לאנשי מקצוע – פיזיותרפיסטים, רופאים וכו', הטקסטים הללו מסומנים בתיבת טקסט כהה (ניתן לפסוח עליהם ולקבל את המסרים המרכזיים גם בלעדיהם).

תקציר לאנשי מקצוע

הדיון סביב ביומכניקה אבנורמלית בכלל וסביב ולגוס בברך בפרט כגורמים או תורמים לכאב שריר- שלד מעורר מחלוקת בספרות המדעית ובקרב קלינאים. האם הגיע העת לבחור צד במחלוקת? 

מאמר זה מציג את הדילמה הקיימת בספרות ומציע פשרה שיתכן ועשויה להיות מקובלת על כל הצדדים.

המחקרים הקיימים אינם תמימי דעה בנוגע לתפקיד ה-ולגוס האבנורמאלי בברך כגורם לפציעות וכאב, ובכלל האם קיים צורך לתקן תבנית תנועה כטיפול מניעתי והקלה על כאב. ביומכניקה וכאב הם נושאים מאוד מורכבים והניסיון למצוא את הקשר ביניהם ללא ספק מאתגר הן את החוקרים והן את הקלינאים. 

בנוגע לביומכניקה, קיים קושי במדידה של תבניות תנועה בקליניקה ואין נתונים חד משמעיים לגבי מדדים המוגדרים כנורמליים ואבנורמליים. הכאב הינו סימפטום שנחקר רבות וכיום ידוע שהוא עשוי להיות מושפע מגורמים רבים כגון נזק רקמתי, מעורבות של מערכת העצבים המרכזית ואלמנטים פסיכולוגיים. 

מסיבות אלו מחלוקת סביב השפעת הביומכניקה על הכאב מקשה מאוד על היישום הקליני ועל ההחלטה לגבי תכנית הטיפול המיטבית. 

הטיפול בכאב ברכיים בעבר התמקד בעיקר סביב הברך עצמה. עם התקדמות המחקר בנושא החלה לחלחל ההבנה שעל מנת לפענח את הסיבות לפציעות וכאבי ברכיים יש להתייחס גם למנח הגפה כולה. כך התפתחו גישות טיפול שכללו גם את מפרק הירך וכף הרגל. בתרגול ממליצים לתת דגש על חיזוק שרירי הירך, בעיקר שרירי הגלוטאי והמסובבים החיצוניים, ועל תיקון מנח כף הרגל למניעת פרונציה מוגברת. בנוסף לכך ממליצים על אימון הליכה במטרה לתקן סטיות בתבנית הריצה או ההליכה. קיימים גם מחקרים הטוענים כי הכאב נובע לא בהכרח בגלל הולגוס אלא בשל עלייה בעומס יתר המופעל על הרקמות, מעבר למה שהרקמות מסוגלות לו, ללא תלות בזווית הולגוס.

יש מקום להתייחס גם למחקרים בנושא המודלים הביו-פסיכו-סוציאליים. מחקרים אלו בוחנים את מעורבותה של מערכת העצבים המרכזית בהשפעה על כאב, וכיצד כאב מתקיים לאורך זמן גם ללא הנוכחות של נזק רקמתי.

קלינאי טוב נדרש לאסוף את המידע המחקרי הקיים גם אם הוא מידע סותר ולהבין כיצד מידע זה יכול לסייע בהבנת התלונות של המטופל. גם במקרים בהם הבדיקה האובייקטיבית זהה בין שני מטופלים, עדיין ייתכן ומדובר בשני אנשים בעלי רמת תפקוד שונה, תפיסות כאב שונות ובעלי מטרות טיפול שונות. בסופו של דבר הטיפול צריך להיות מותאם אישית לכל מטופל.

 

ולגוס ברך דינאמי

בזמן תנועה כמו למשל שינויי כיוון ונחיתה, הברך נדרשת לבלום את הכוחות הפועלים עליה. בלימת הכוחות מתרחשת על ידי תנועה של כיפוף בשילוב עם ולגוס דינאמי של הברך. יש צורך בשליטת ברך מיטבית בזמן הכיפוף והולגוס. חשוב להבין שאם ננסה למנוע את תנועת הכיפוף והולגוס של הברך אנחנו נבטל את יכולת הגוף לבלום זעזועים. שליטה בולגוס מושגת באימונים המבוססים על תפקוד (Task specific) ואימונים תוך שימוש ברמזים חיצוניים (External cueing). שליטת ברך טובה שמאפשרת כיפוף מתוזמן שלה, מושגת על ידי עבודה של שרירי התאומים, הארבע ראשי ומיצבי הירך. 

מחקרים רבים מצאו קשר בין ולגוס ברך דינאמי לתסמונת הכאב הפטלו-פמורלי אך לא קיימת תמימות דעים והספרות חלוקה בנושא. ולגוס דינאמי מוגבר עלול להגביר את העומס על הברך ועקב כך לגרום לכאב. קיימת גם סברה שהתסמונת נגרמת מהיכולת המוגבלת של הרקמות לספוג עומסים, כלומר קושי של הרקמות לעמוד בעומסים המופעלים עליהן. ניהול עומסים אם כך יכול להיות הטיפול הנכון במקרים אלו יחד עם שיפור השליטה בולגוס. לדוגמא העלאת מרחקי ריצה משמעה עלייה בעומס על הרקמות והיא עשויה להגביר כאב ברצים ללא תלות במידת הולגוס שלהם. קל יותר להשיג שליטה בניהול העומסים מאשר שליטה בולגוס. 

על פי מחקרים שנעשו נמצא כי שליטת הברך צריכה להיות טובה יותר בזויות קטנה מ- 30 מעלות כיפוף. לדוגמא, קרע של הרצועה הצולבת הקדמית תתרחש לרוב בזוויות כיפוף של פחות מ-30 מעלות. במידה והולגוס בברך מתרחש בפחות  מ-30 מעלות, הדבר יוצר עומס רב על הרצועה ועלול להוביל לקרע שלה (1,2).  

נשאלת השאלה האם יש צורך לטפל במקרים עם ולגוס קל אסימפטומטי?

על סמך המחקרים הקיימים כיום אין מקום לשינוי תבנית של ולגוס דינאמי קל ואסימפטומטי (ללא תלונות של כאב). ניסיון לתקן את תבנית התנועה עלול לעורר סימפטומים סביב מפרק הירך והגב ואף לפגוע ברמת הביצועים. למשל אתלט שהגיע להישגיו עם או למרות תבנית הואלגוס שלו, תיקון תבנית התנועה שלו עלול לפגוע בביצועיו.

יתרה על כך יש הטוענים כי תרגול בתוך מנח הולגוס יכול לסייע בבניית עמידות רקמות לעומסים, לאפשר התמודדות עם מנחים קיצוניים של ולגוס מוגבר של המפרקים ולמנוע פציעות. ייתכן שאנשים עם ולגוס שאינם מציגים כל בעיה במפרק הברך פיתחו כוח שרירי סביב מפרק הירך אשר מגן על הברך (3). 

אם כן מהו אותו ערך שבו נגדיר את הולגוס קל או מוגבר? 

בבדיקות במעבדת הליכה ניתן למדוד את תנועת הולגוס בזמן הליכה או בריצה. הערך המקסימלי של ולגוס בזמן ריצה הוא כ- 5 מעלות כשההשוואה היא לאוכלוסייה בריאה אסימפטומתית. עולה השאלה מה ערך הסטיה שיחשב מקובל ואיזה לא? איזה ערך יתאר ולגוס קל ואיזה יתאר מוגבר? בעיה נוספת שעולה היא שבבדיקת ההסתכלות שאנחנו מבצעים בקליניקה לא ניתן למדוד את הולגוס תפקודית במהלך ריצה או הליכה. לצערנו אין תשובה חד משמעית לשאלות אלו. יש חשיבות לסיפור המקרה, לתלונות המטופל וכמובן לידע ולניסיון הקליני של המטפל שישכיל לאבחן האם הולגוס הוא רלוונטי לסימפטומים של המטופל.

אנטומיה של הברך

מה בין כוח שרירים לולגוס בברך?

מחקר בדק את הקשר בין זווית ולגוס דינאמי וכוח השרירים המייצבים של הגוו (שרירי הליבה הצדיים) ושל מפרק הירך (מרחיקי הירך ומסובבים חיצוניים) לבין תסמונת הכאב הפטלופמורלי בקרב נשים. זווית הולגוס הדינאמי נמדדה בזמן ירידת מדרגה. ממצאי המחקר הראו כי בנשים עם כאב פטלופמורלי נמדד ולגוס דינאמי גדול יותר ונמצאה חולשה של שרירי ירך. לעומת זאת, כוח השרירים האבדוקטורים (מרחיקי הירך) והשרירים הצידיים-אחוריים בירך נמצא בקורלציה עם הולגוס הדינאמי רק בקבוצה הא-סימפטומטית. עובדה שאולי מצביעה על כך שהקבוצה האסימפטומטית היא בעלת יכולת שליטה טובה יותר על הברך כלומר, היתה לנשים בקבוצה זו את היכולת להתמודד עם זוית ולגוס גדולה יותר (4). במחקר אחר בדקו את הקשר בין כוח של אבדוקטורים והשרירים המסובבים החיצוניים של הירך לבין יכולת השליטה על הברך במישור החזיתי בזמן נחיתה בקרב רצים. במחקר השתתפו 33 רצות בריאות. הכוח נבדק באופן איזומטרי (חשוב לציין כי בדיקה זו אינה פונקציונאלית) ע"י מכשיר ידני ושליטת הברך נבדקה ע"י מערכת תנועתיות תלת מימדית. התוצאות שהתקבלו סתרו את ההשערה במחקר. בניגוד לציפייה, נמצא שכוח גדול יותר של הסיבים החיצוניים היה בקורולוציה לתנועה גדולה יותר של הברך במישור החזיתי (הברך היתה פחות יציבה). מכאן נשאלת השאלה האם כוח שריר גדול יותר בעצם מאפשר תנועה גדולה של יותר של הברך לכיוון ולגוס תוך כדי המשך שליטה על התנועה (3).

מחקר נוסף בחן את ההבדל בין חיזוק ממוקד של שרירי הירך ושריר הליבה לעומת שרירי הברך בטיפול בכאב פטלופמורלי. במחקר היו 721 משתתפים שחולקו לשתי קבוצות- האחת קיבלה תרגול חיזוק ממוקד לשרירי הברך והשניה לשרירי הירך והליבה. בחנו את הסימפטומים, התפקוד, והכוח לאחר שישה שבועות בשתי הקבוצות. שתי הקבוצות השתפרו בדרגת הכאב, ברמת התפקוד ובכוח אך פרוטוקול החיזוק שהיה ממוקד בשרירי הירך והליבה היה יעיל יותר בהקלה על הכאב. מחקר זה מדגיש את חשיבות החיזוק הפרוקסימלי למרות שלא היה תיקון תנועתי של הולגוס (5).

מאמר סקירה ומטה- אנליזה בדק האם כוח מופחת במפרק הירך הינו גורם סיכון לכאב פטלופמורלי. המסקנה הייתה שבמחקרי חתך בסקירה זו גם לגברים וגם לנשים עם כאב פטלופמורלי יש כוח מופחת בשרירי הירך בהשוואה לאנשים בריאים. לעומת זה ישנם מחקרים פרוספקטיביים שמראים שאין קשר בין כוח איזומטרי של מפרק הירך והסיכון לפתח כאב פטלופמורלי. ממסקנות אלו הועלתה ההשערה שההפחתה בכוח שרירי מפרק הירך הינה תוצאה של כאב פטלופימורלי ולא הסיבה לכאב (6).

האם תבנית תנועה של ולגוס תתקיים בכל התפקודים?

בסקירה נבדק הקשר בין כוח שרירי הירך לבין ולגוס דינאמי בקבוצת נשים אסימפטומטית. ממצאי הסקירה היו שאכן יש קשר בין ולגוס דינאמי לכוח שרירי הירך. המעניין בממצאים הוא שהקשר נמצא רק בבדיקה של תפקוד בליסטי על רגל אחת והוא לא הודגם בתפקוד בליסטי על שתי רגליים וגם לא בתרגול סקוואט על רגל אחת. המסקנה מסקירה זו הייתה שהקשר בין כוח שרירי הירך לבין ולגוס דינאמי של הגפה התחתונה הוא תלוי תפקוד ספציפי- כלומר הוא לאו דווקא יתקיים בכל תפקוד (7). 

חשיבות אימון נוירומוסקולרי 

בסקירה מ- 2016 נמצא שתרגול לחיזוק שרירים סביב מפרק הירך בהשוואה לברך היה יעיל באותה המידה. יחד עם זאת היו מעט הוכחות מדעיות שהוספת תרגול סביב מפרק הירך יכולה לתרום יותר. בנוסף קיים ביסוס חלקי ששילוב תרגילי חיזוק תוך מתן דגש על מנח הגפה motor skill retraining- בקרב קבוצת הרצים שהדגימה מנח אבנורמלי של ירך משפר כאב. מכאן הסיקו שלשילוב בין תרגילי חיזוק ותרגול נוירומסקולרי יכולה להיות השפעה חיובית ויעילה בטיפול בכאב ובשיפור תפקוד במטופלים עם תסמונת פטלופמורלית. החיזוק שם דגש בעיקר על השרירים האבדוקטורים והמסובבים החיצוניים של הירך (8). במחקר שבדק השפעת הנחייה להימנעות מולגוס כגון "לשמור על הברך בכיוון הבהונות" או "לא לתת לרגליים להסתובב פנימה" או "לשמור על אגן מאוזן" נמצא שהדיווח על פציעות ריצה היה 65.52% בקבוצה שתרגלה רק אימון נוירומוסקולרי לעומת 31.58% בקבוצה שתרגלה אימון נוירו-מוסקולרי בשילוב ההנחיה להימנע מולגוס. ממצא זה מחזק את החשיבות של תרגול תוך התייחסות למנח הולגוס של הברך (9).  מחקר נוסף בדק את ההשפעה של שליטה על מנח הברך תוך הימנעות מולגוס על כאב, כוח ותפקוד. המסקנה הייתה ששמירה על מנח אופטימלי של ולגוס בזמן תפקוד הוא בעל השפעה מאוד חשובה על מניעת פציעות. לכן אימון של שליטת ברך כנגד ולגוס יכול להיות שיטה למניעה וטיפול בפציעות של גפה תחתונה (10).

מחקר אחר בדק את הקשר בין מבנה אנטומי, חוסר יציבות סביב הברך וכוח שרירים לבין ה- "peak knee valgus" בזמן הנחיתה מקפיצה ורטיקלית ב- 279 נבדקים. נמצא שהמבנה האנטומי הסביר 11% מהשונות שיש בזווית הולגוס כאשר גובה הנבדק והמנח הסטטי של הולגוס הינו מנבא משמעותי יותר. המסקנה של החוקרים שלאנשים גבוהים יותר ולבעלי מנח ולגוס סטטי היה קשר גדול יותר עם זווית ולגוס מוגברת יותר בבדיקת הקפיצה לנחיתה 11. בעבודה נוספת נבדקו הכוחות שמופעלים על הברך בזמן נחיתה אנכית על רגל אחת. הנבדקים חולקו לשתי קבוצות- קבוצה אחת עם ולגוס דינאמי וקבוצה שניה עם וארוס. הכוח שנבדק היה הכוח החוזר מהקרקע (ground reaction force). נמצא שבקבוצה עם הולגוס הדינאמי האימפקט שהברך היתה צריכה להתמודד איתו בנחיתה היה גבוה יותר. לעומת זה בקבוצת הורוס, המטופלים הצליחו לבלום יותר כוחות בנחיתה באמצעות השליטה במפרק הירך (12).

השפעת מנח כף הרגל והקרסול על ולגוס בברך

בסקירה ספרותית מ- 2018 נבדק הקשר בין טווח דורסיפלקציה בקרסול (תנועת פלקס) לבין ולגוס דינאמי. נמצא קשר בין ולגוס דינאמי להגבלה בטווח הקרסול. מסקנות הסקירה היו שיש לבצע בדיקה גם של דורסי-פלקציה בקרסול מאחר ומגבלה בקרסול יכולה לגרום להיווצרות תבנית תנועה לקויה בגפה התחתונה כגון ולגוס (13).

הקשר בין מנח כף הרגל והירך לולגוס דינאמי נבדק אצל 130 שחקניות כדורסל. בדקו ביצוע סקוואט על רגל אחת ונחיתה על רגל אחת. במחקר מצאו קשר בין מנח איברסיה בכף הרגל (הפניית כף הרגל כלפי חוץ) לזוית ולגוס גדולה יותר. המסקנה של המחקר הייתה שיש לבדוק לא רק את שליטת האגן כמשפיעה על מנח הברך אלא גם את תנועת כף הרגל על מנת למנוע ולגוס דינאמי של הברך (14).

לסיכום

תבנית תנועה של וולגוס בברך חשובה לצורך בלימת זעזועים בזמן פעילות כגון ריצה וקפיצה. יש להבדיל בין המקרים שבהם הולגוס הוא קל ואסימפטומטי למקרים בהם הולגוס מוגבר ועלול לגרום לכאב. ולגוס בברך נבדק בהקשר להופעת כאב פטלופמורלי ולחולשת שרירי הירך והמחקרים לא  אחידים בממצאים שלהם. הועלתה סברה שחוסר היכולת של הרקמות לעמוד בעומסים המופעלים עליהן גם יכול לגרום לכאב. חשוב לזכור שכאב אינו נגרם מליקוי אחד בלבד אלא לרוב הוא מושפע משילוב של מספר גורמים. 

חולשה של שריר הארבע ראשי היתה בעבר אחד הגורמים העיקריים שנחשבו כמשפיעים על בעיות ברכיים. במהלך השנים ועם התקדמות המחקר החלו להתמקד יותר בהשפעתם של הגוו, האגן והירך עם דגש על מנח דינאמי לקוי של הגפה התחתונה וחולשה שרירית של הגלוטאי. תרגול לחיזוק שרירי הירך ותרגול לשיפור שליטת ברך תוך הימנעות מוולגוס נמצאו במחקרים רבים כבעלי השפעה חיובית על כאב פטלופמורלי. מחקרי חתך רבים הראו קשר בין אדוקציה מוגברת (תנועת קירוב של הירך), סיבוב פנימי מוגבר של הירך וצניחה של האגן לבין פציעות ברכיים, במיוחד של המפרק הפטלופמורלי. ההשערה היתה שתבניות תנועה אלו גורמות לתנועתיות מוגברת של הירך והברך במישור הקדמי. מאחר ומדובר כאן במחקרי חתך קשה להגיע למסקנה שליקויים אלו מהווים רכיב סיבתי אמיתי, מעבר לקורולציה. למרות זאת עם הזמן התפתחו גישות ושיטות  טיפול שמתייחסות לחולשה פרוקסימלית (גוו, אגן וירך) ולתיקון תבניות תנועה בייחוד לאור העובדה שנמצאה השפעה חיובית על כאב.

מחקרים פרוספקטיביים שנעשו בקרב נשים עם כאב פטלופמורלי הראו שלמרות שאנחנו מחזקים את שרירי הגלוטאוס ומשפרים את הכוח, יש אומנם שיפור משמעותי בסימפטומים אך לא נמצא שינוי בתבנית התנועה. כלומר שקיים יתרון לתרגול ולחיזוק, מעבר לשינוי התנועתי. נתונים אלה מעלים את השאלה האם ולגוס דינאמי הוא הסיבה לפציעת ברך אצל כל המטופלים או שזה מאפיין קבוצה מסוימת של מטופלים. 

אנחנו גם מבינים כיום כי התוצאה החיובית של אימון יכולה להיות משויכת גם להשפעה על מערכת העצבים המרכזית על ידי הפחתת הרגישות (desensitization) שלה, וזאת מעבר להשפעה המכנית החיובית של האימון. מודלים אשר מנסים להסביר מקור לכאב על ידי פתולוגיה של רקמה ספציפית, יתקשו להסביר את הכאב כרוני והמתמשך בפגיעות שריר- שלד. ישנם הרבה מחקרים שמתייחסים למודלים ביו-פסיכו-סוציאליים, אשר משלבים בתוכם גם את מעורבותה של מערכת העצבים המרכזית (central sensitization). מודלים אלו מאפשרים לנו להבין כיצד כאב קיים ומתמשך גם ללא נוכחות של נזק רקמתי או בשלב שהרקמה כבר החלימה. מטופלים שמראים סימנים של דיכאון, קטסטרופיזציה של הכאב, התנהגות הימנעותית מתפקודים שונים בגלל פחד מכאב יתקשו יותר להתמודד עם כאב וחזרה לתפקוד. לכן בהקשר של טיפול בבעיות ברכיים יש להתייחס למרכיבים רבים כגון מבנה גרמי, תבניות תנועה, חולשה סביב מפרק הירך, חולשת ארבע ראשי, מנח כף הרגל, הספציפיות של התפקוד וכל זאת בנוסף למרכיבים קוגניטיביים והתנהגותיים. ההתייחסות למרכיבים קוגניטיביים והתנהגותיים כמובן שנכונה וחשובה גם בבעיות שריר- שלד אחרות.

אנחנו צריכים להימנע מלצאת בהצהרות גורפות בנוגע לסוגיות בנושא בעיות שריר- שלד כגון "ולגוס אינו משפיע על כאב בברך" או "אין השפעה למבנה גרמי על כאב". ישנן הרבה מדידות שאנחנו לא יכולים לבצע בצורה מדויקת בקליניקה ולקבוע את הערך שממנו נגדיר אבנורמלי וסימפטומטי. כל עוד אנחנו מוגבלים במדידה, נהיה גם מוגבלים בהסקת מסקנות. ברור לנו כי קיים ערך כלשהו שנגדיר אותו כערך גבולי שיחייב התערבות אך אנחנו עדיין לא יודעים מה הוא בדיוק אותו ערך. יחד עם זאת, אנחנו יודעים כי לא כל חריגה מהנורמה, גדולה ככל שתהיה תגרום בוודאות לכאב. ישנם לא מעט מקרים שאותו ערך שנמדוד יגרום לסימפטומים בנבדק אחד ולא ישפיע כלל על נבדק אחר. הסיבה לכך יכולה להיות רמת פעילות, מבנה גרמי, גורמים קוגניטיביים, אישיות וכדומה. 

 וזה מביא אותנו שוב לחשיבות הידע והניסיון הקליני ותמיד לשאוף לחקור, ללמוד ולהטיל ספק. גם במקרים בהם הבדיקה האובייקטיבית זהה בין שני מטופלים, עדיין ייתכן ומדובר בשני אנשים בעלי רמת תפקוד שונה, תפיסות כאב שונות ובעלי מטרות טיפול שונות. בסופו של דבר הטיפול צריך להיות מותאם אישית לכל מטופל.

 

רפרנסים – מקורות מידע

1. Quatman CE, Kiapour AM, Demetropoulos CK, et al. Preferential Loading of the ACL Compared With the MCL During Landing. Am J Sports Med. 2014;42(1):177-186. doi:10.1177/0363546513506558
2. Koga H, Nakamae A, Shima Y, et al. Mechanisms for noncontact anterior cruciate ligament injuries: Knee joint kinematics in 10 injury situations from female team handball and basketball. Am J Sports Med. 2010;38(11):2218-2225. doi:10.1177/0363546510373570
3. Bandholm T, Thorborg K, Andersson E, et al. Increased external hip-rotation strength relates to reduced dynamic knee control in females: Paradox or adaptation? Scand J Med Sci Sport. 2011;21(6):215-221. doi:10.1111/j.1600-0838.2010.01255.x
4. Almeida GPL, Silva AP de MCC e, França FJR, Magalhães MO, Burke TN, Marques AP. Relationship between frontal plane projection angle of the knee and hip and trunk strength in women with and without patellofemoral pain. J Back Musculoskelet Rehabil. 2016;29:259-266. doi:10.3233/BMR-150622
5. Ferber R, Bolgla L, Earl-Boehm JE, Emery C, Hamstra-Wright K. Strengthening of the hip and core versus knee muscles for the treatment of patellofemoral pain: A multicenter randomized controlled trial. J Athl Train. 2015;50(4):366-377. doi:10.4085/1062-6050-49.3.70
6. Rathleff MS, Rathleff CR, Crossley KM, Barton CJ. Is hip strength a risk factor for patellofemoral pain? A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2014;48(14):1088. doi:10.1136/bjsports-2013-093305
7. Dix J, Marsh S, Dingenen B, Malliaras P. The relationship between hip muscle strength and dynamic knee valgus in asymptomatic females: A systematic review. Phys Ther Sport. 2019;37(2019):197-209. doi:10.1016/j.ptsp.2018.05.015
8. Thomson C, Krouwel O, Kuisma R, Hebron C. The outcome of hip exercise in patellofemoral pain: A systematic review. Man Ther. 2016;26(2016):1-30. doi:10.1016/j.math.2016.06.003
9. Letafatkar A, Rabiei P, Afshari M. Effect of neuromuscular training augmented with knee valgus control instructions on lower limb biomechanics of male runners. Phys Ther Sport. 2020;43:89-99. doi:10.1016/j.ptsp.2020.02.009
10. Emamvirdi M, Letafatkar A, Khaleghi Tazji M. The Effect of Valgus Control Instruction Exercises on Pain, Strength, and Functionality in Active Females With Patellofemoral Pain Syndrome. Sports Health. 2019;11(3):223-237. doi:10.1177/1941738119837622
11. Nilstad A, Krosshaug T, Mok KM, Bahr R, Andersen TE. Association between anatomical characteristics, knee laxity, muscle strength, and peak knee valgus during vertical drop-jump landings. J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(12):998-1005. doi:10.2519/jospt.2015.5612
12. Tamura A, Akasaka K, Otsudo T, Shiozawa J, Toda Y, Yamada K. Dynamic knee valgus alignment influences impact attenuation in the lower extremity during the deceleration phase of a single-leg landing. McCrory JL, ed. PLoS One. 2017;12(6):e0179810. doi:10.1371/journal.pone.0179810
13. Lima YL, Ferreira VMLM, de Paula Lima PO, Bezerra MA, de Oliveira RR, Almeida GPL. The association of ankle dorsiflexion and dynamic knee valgus: A systematic review and meta-analysis. Phys Ther Sport. 2018;29(2018):61-69. doi:10.1016/j.ptsp.2017.07.003
14. Kagaya Y, Fujii Y, Nishizono H. Association between hip abductor function, rear-foot dynamic alignment, and dynamic knee valgus during single-leg squats and drop landings. J Sport Heal Sci. 2015;4(2):182-187. doi:10.1016/j.jshs.2013.08.002

ד״ר סאם ח׳מיס

מומחה וחוקר בתחום של ביומכאניקה וניתוח תנועה, מנהל את המעבדה לחקר ההליכה והתנועה במרכז הרפואי ת"א (איכילוב) ועוסק בהערכה, אבחון וניתוח הליכה ותנועה ומחקר. סאם הוא פיזיותרפסיט מוסמך, בוגר אוניברסיטת ת"א לתואר ראשון בפיזיותרפיה (B.PT) ושני (M.Sc) וכן בעל תואר שלישי (PhD) בתחום של ניתוח הליכה.